نقطه عطف تحقیق: یک خراش کوچک، یک حقیقت بزرگ
با رد شدن فرضیه‌های مربوط به موتور و بازدارنده رانش، بازرسان توجه خود را به مهم‌ترین عامل برای پرواز معطوف کردند: نیروی برآر. این نیرو توسط بال‌ها تولید می‌شود و برای برخاستن، هواپیما از فلپ‌ها و اسلت‌ها استفاده می‌کند. این سطوح متحرک در لبه‌ی بال‌ها، با افزایش مساحت و انحنای بال، به هواپیما اجازه می‌دهند تا در سرعت‌های پایین‌تر، نیروی برآر کافی برای بلند شدن از زمین تولید کند.
اگر فلپ‌ها و اسلت‌ها در وضعیت صحیح برای برخاستن قرار نگرفته باشند، هواپیما نمی‌تواند از زمین بلند شود. بازرسان اهرم کنترل فلپ‌ها را در کابین متلاشی شده پیدا کردند. یک خراش عمیق روی این اهرم، در موقعیت «صفر» یا «جمع‌شده» وجود داشت. یعنی ممکن بود خلبانان فراموش کرده باشند حیاتی‌ترین بخش از تنظیمات برخاستن را انجام دهند؟
فراموش کردن تنظیم فلپ‌ها برای خلبان حرفه‌ای، مثل فراموش کردن فشردن پدال گاز برای راننده است
این فرضیه باورنکردنی بود. برای یک خلبان حرفه‌ای، فراموش کردن تنظیم فلپ‌ها به همان اندازه غیرممکن است که یک راننده فشردن پدال گاز را از یاد ببرد. بررسی سوابق خلبانان هیچ مورد نگران‌کننده‌ای را نشان نمی‌داد؛ کاپیتان لونا به وسواس در دقت و حرفه‌ای‌‌بودن شهرت داشت.
بازرسان برای حل این معما به سراغ جعبه سیاه رفتند. در فایل صوتی کابین (CVR)، طی چک‌لیست نهایی، کمک‌خلبان با صدایی واضح اعلام می‌کند: «فلپ‌ها ۱۱، تریم ۱۱». این عدد، یعنی ۱۱ درجه، تنظیم دقیق برای برخاستن بود و با شواهد فیزیکی (خراش روی اهرم) در تضاد کامل قرار داشت. آیا ممکن بود اهرم در اثر ضربه‌ی سقوط جابجا شده باشد؟
پاسخ قطعی در ضبط‌کننده‌ی داده‌های پرواز (FDR) نهفته بود. داده‌ها نشان داد که در تلاش اول برای برخاستن، فلپ‌ها به درستی روی ۱۱ درجه تنظیم شده بودند. اما پس از بازگشت به ترمینال، خدمه طبق رویه استاندارد، فلپ‌ها را جمع کردند. سپس، تحلیل داده‌ها حقیقتی هولناک را آشکار ساخت: در تلاش دوم و مرگبار برای پرواز، فلپ‌ها دیگر هرگز باز نشدند.
چرا خلبانان چک‌لیست را فراموش کردند؟
حالا سؤال اصلی این بود: چگونه یک تیم پروازی باتجربه مرتکب چنین خطای مهلکی می‌شود؟ پاسخ در روانشناسی فشار و عجله نهفته بود.
جعبه سیاه نشان داد که چک‌لیست‌ها با شتابزدگی و به صورت ناقص اجرا شده‌اند. در هواپیمای MD-82، بررسی فلپ‌ها و اسلت‌ها یک آیتم حیاتی است که باید در سه مرحله‌ی جداگانه تأیید شود. خدمه‌ی پرواز ۵۰۲۲ هر سه بار این مرحله را از قلم انداختند:
خدمه پرواز ۵۰۲۲ هر سه بار مرحله چک کردن فلپ‌ها و اسلت‌ها را نادیده گرفتند
۱) چک‌لیست پس از استارت موتور: درست در لحظه‌ای که کمک‌خلبان به بخش فلپ‌ها می‌رسد، کاپیتان با یک تماس رادیویی، رشته‌ی کلام او را پاره می‌کند و او دیگر هرگز به چک‌لیست بازنمی‌گردد.
۲) چک‌لیست حین حرکت به سمت باند: این بار نیز خدمه از این آیتم عبور می‌کنند و لحن صدایشان در ضبط‌کننده، حاکی از عجله است.
۳) چک‌لیست نهایی: اگرچه کمک‌خلبان عبارت «فلپ‌ها ۱۱» را به زبان می‌آورد، اما بازرسان معتقدند این یک «تأیید صوری» و از روی عادت بوده، نه یک بررسی واقعی. اگر به نشانگر نگاه می‌کرد، وضعیت صفر درجه را می‌دید.
مجموعه‌ای از عوامل، زمینه‌ساز این عجله‌ی مرگبار بودند. اول از همه، فشار شغلی؛ شرکت اسپن‌ایر با مشکلات مالی دست‌وپنجه نرم می‌کرد و خطر تعدیل نیرو وجود داشت. در چنین شرایطی، یک تأخیر طولانی می‌توانست آینده‌ی شغلی خلبانان را به خطر بیندازد.
مطالعات علمی نشان داده‌اند که عجله و فشار زمانی، احتمال خطای انسانی را تا ۱۱ برابر افزایش می‌دهد
علاوه بر این، فشار محیطی نیز غیرقابل‌تحمل شده بود: ۱۶۶ مسافر کلافه در گرمای طاقت‌فرسای کابین حبس شده بودند. دمای بیرون ۳۰ درجه بود، اما آسفالت داغ و تابش آفتاب، دمای کابین خلبان را به بیش از ۴۰ درجه رسانده بود. پژوهش‌های علمی تأیید می‌کنند که فشار زمانی و استرس محیطی، احتمال خطای انسانی را تا ۱۱ برابر افزایش می‌دهد.
source